Formulaire d'exercice des droits pour l'EDS OFSEP-SNDS

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Formulaire d’exercice des droits pour l'EDS OFSEP-SNDS

L’OFSEP ne dispose pas des données d’identité des patients, mais seulement d’un code anonyme pour chaque dossier patient. En remplissant ce formulaire vous fournissez une information relative à votre identité et à votre santé à l’OFSEP, vous autorisez l’OFSEP à vous recontacter si nécessaire pour confirmer votre identité et vous autorisez l’OFSEP à contacter votre neurologue pour retrouver votre code anonyme.

Si vous préférez ne pas communiquer votre identité à l’OFSEP ou ne souhaitez pas que l’OFSEP échange avec votre neurologue, merci de vous adresser directement à ce dernier, qui s’assurera des démarches nécessaires, toujours dans le respect de la confidentialité.

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Date de naissance : *

Courriel : *

Centre OFSEP de prise en charge (cf. centres participants) : *

Nom de votre neurologue dans cet établissement : *

Quel(s) droit(s) souhaitez-vous faire valoir ? *

Droit d’accès permettant de demander les informations relatives aux données qui sont versées dans l’EDS. Droit de rectification permettant de demander de faire corriger les données inexactes ou incomplètes vous concernant si vous constatez qu’elles contiennent une erreur. Droit à l’effacement de vos données de l’EDS. Droit à la limitation du traitement vous permettant de demander de geler temporairement le traitement de vos données pour vérification si vous en contestez par exemple l’exactitude, si vous avez exercez votre droit d’opposition et qu’il existerait un motif impérieux de poursuivre le traitement.

Message :

En envoyant ce formulaire je fournis à l’OFSEP une information relative à mon identité et à ma santé, j’autorise l’OFSEP à me recontacter si nécessaire et j’autorise l’OFSEP à contacter mon neurologue pour retrouver mon code anonyme. *